Identifier et qualifier les événements indésirables

•  Définition d'un événement indésirable (EI).

•  Différence entre incident, événement indésirable, événement grave et événement associé aux soins.

•  Définition de l'événement indésirable grave (EIG).

•  Définition de l'événement indésirable associé aux soins (EIAS).

•  Définition de l'événement indésirable grave associé aux soins (EIGS).

•  Distinction entre erreur médicamenteuse, effet indésirable, événement évitable et événement non évitable.

•  Critères de gravité : décès, mise en jeu du pronostic vital, déficit fonctionnel permanent, hospitalisation ou aggravation significative de l'état de santé.

•  Exemples d'EI, d'EIG, d'EIAS et d'EIGS appliqués au circuit du médicament.

Focus sur les EIGS liés au médicament

•  Identification du lien entre l'événement et les soins réalisés.

•  Situations pouvant relever d'un EIGS : erreur de médicament ou de dosage ; erreur de personne ; omission d'un traitement indispensable ; surdosage ou administration répétée ; défaut de surveillance ; interaction médicamenteuse ayant entraîné une complication grave.

•  Mesures immédiates à mettre en œuvre pour protéger la personne accompagnée.

•  Alerte des professionnels concernés et mise en place de mesures conservatoires.

•  Information de la personne accompagnée, de son représentant légal et, le cas échéant, de son entourage.

•  Traçabilité de l'événement et des mesures prises.

•  Principes du signalement des EIGS auprès des autorités compétentes.

Le signalement réglementaire d'un EIGS s'effectue en deux étapes : un signalement initial, puis une analyse approfondie des causes et des mesures correctives mises en œuvre.

Signaler efficacement un événement indésirable

•  Organisation du signalement au sein de l'établissement.

•  Identification des personnes à informer.

•  Situations nécessitant un signalement immédiat.

•  Informations à recueillir : faits observés, circonstances, personnes concernées, conséquences et mesures immédiates.

•  Traçabilité dans le dossier de la personne accompagnée.

•  Articulation entre signalement interne et déclaration externe.

•  Différence entre signaler, déclarer, analyser et traiter un événement.

•  Principes d'une communication adaptée avec la personne accompagnée et son entourage.

•  Développement d'une culture de sécurité favorisant le signalement.

Analyser les causes pour prévenir la récurrence

•  Différence entre cause immédiate, cause contributive et cause profonde.

•  Recherche des défaillances liées à l'organisation, aux procédures, à la communication, aux compétences, aux conditions de travail et aux interfaces entre professionnels et structures.

•  Analyse des barrières de sécurité existantes et des barrières défaillantes.

•  Utilisation d'outils d'analyse : méthode des « 5 pourquoi », arbre des causes, analyse des barrières, grille ALARM et retour d'expérience.

•  Analyse d'un cas concret d'erreur ou d'événement indésirable médicamenteux.

•  Construction d'un plan d'action adapté aux causes identifiées.

MODALITÉS DE LA FORMATION

Formation réalisable en présentiel ou en distanciel synchrone. Période de mise en œuvre souhaitable : tout au long de l'année, notamment dans le cadre d'une démarche d'amélioration du circuit du médicament, de la préparation ou du suivi d'une évaluation HAS, de la mise à jour des procédures internes, de l'analyse d'un événement indésirable ou d'un EIGS, ou de la mise en place d'une démarche de retour d'expérience.